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• 发布时间：2018-10-16 09:56
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【概要描述】心脏骤停后脑血流量急剧减少，可导致意识突然丧失，伴有局部或全身抽搐，心脏骤停刚发生时脑中尚存少量含氧的血液，可短暂刺激呼吸中枢，出现呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸，随后呼吸停止，皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。　　心肺复苏开始越早存活率越高，4分钟内开始复苏者存活率可达50﹪,4-6分钟可能有10﹪存活，6分钟以后可能只有4﹪存活，10分钟以上开始复苏者100﹪不能存活。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行复律治疗，心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。可按下列顺序进行。　　一、识别心脏骤停　　（一）、先判断患者反映，首先轻摇病人，同时呼叫其姓名或高声呼叫“喂、喂，你怎么啦？如无反应即可判断为意识丧失，同时快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（无呼吸或喘息）,并以最短时间判断有无大动脉搏动（10秒内完成），只要判断患者无反应，大动脉无搏动，就应立即开始心肺复苏。　　（二）、呼救　　在不延缓心肺复苏的同时，应设法打电话或呼叫别人，拨打120电话通知或启动急救医疗系统。有条件时尽早使用除颤仪。　　（三）、初级心肺复苏　　即基本生命的支持，一旦确立心脏骤停的诊断，应立即进行。主要复苏措施包括人工胸外按压，开通气道和人工呼吸。强调胸外按压最重要。将心肺复苏程序由ABC修改为CAB。做法：　　1、胸外心脏按压术（C）本法是现场抢救时首选方法，若意识丧失，触摸颈动脉如搏动消失，立即开始胸外心脏按压。　　（1）使病人平卧于硬板床或平地上，救助者跪在其旁。　　（2）胸外心脏按压部位，胸骨中下1/3交界处，双乳头连线中点。　　（3）可采用两手手指交叉抬起法。双手掌重叠放在按压区，手指互相交叉，使手指脱离胸壁，　　（4）抢救者双臂绷直，依靠肩部和背部的力量垂直向下按压，放松时双手不要离开胸壁，按压和放松后的时间大致相等，尽可能减少胸外按压的中断，　　（5）若中断也应将中断控制在10秒内。　　1、按压频率：成人至少100次/分。　　2、按压幅度：成人至少5㎝，儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（儿童约5㎝，婴儿约4㎝）。　　3、胸外按压常见错误可致并发症发生。　　⑴按压时除掌根部贴在胸骨外，手指也压在胸壁上，容易引起肋骨或肋软骨骨折。　　⑵按压定位不正确：向下错位易使剑突折断而至肝破裂，向两侧错位易使肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸。　　⑶救助者按压时肘部弯曲，因用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到5㎝。　　⑷冲击式按压，猛压，其效果差且易致骨折。　　⑸放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引起骨折。　　⑹放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难回到心脏。　　（二）、开通气道（A）　　保持呼吸道通畅是成功复苏的重要一步，可采用仰头抬颌法开放气道。方法是，施救者将一手置于病人前额用力加压，使头后仰，另一手示、中两指抬起下颌，使下颌尖、耳垂的连线与地面呈垂直状态，以通畅气道，应清除病人口中旳异物和呕吐物，若有义齿松动应取下。　　（三）、人工呼吸（B）　　开放气道后，首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上。，保证足够的潮气量使胸部起伏，无论是否有胸部起伏，两次人工通气后应立即胸外按压。　　气管内插管是建立人工通气的最好方法，当时间或条件不允许时，可采用口对口、口对鼻或口对通气防护装置呼吸，首先要确保气道通畅。术者用置于患者前额的手拇指与示指捏住患者鼻孔，吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应持续1秒以上。确保呼气时有胸廓起伏，施救者实施人工呼吸前正常吸气即可，无需深吸气，无论是单人还是双人进行心肺复苏时，按压与通气的比例30:2，交替进行。上述通气方式只是临时性抢救措施，应争取马上气管内插管，以人工气囊挤压或人工呼吸机进行辅助呼吸与输氧，纠正低氧血症，但同时应避免过度通气。 　　高级心肺复苏　　高级心肺复苏，即高级生命支持的基础，应用辅助设备，特殊技术等建立更为有效的通气和血运循环。主要措施包括气管插管建立通气，除颤转复心率成为血流动力学稳定的心率，建立静脉通路并应用必要的药物维持已恢复的循环，心电图、血压、脉搏、血氧饱和度、血气分析测定等必须持续监测。　　（一）、通气与氧供　　如患者自主呼吸没恢复，应尽早行气管插管，充分通气以纠正低氧血症，患者常用面罩、球囊维持通气，有条件者常用呼吸机，根据血气分析结果进行呼吸机参数调整。　　（二）、电除颤、复律与起搏治疗　　心脏骤停最常见的心律失常是室颤，及时的胸外按压和人工呼吸虽可部分维持心脏功能，但极少能将室颤转为正常心律，迅速恢复有效的心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤有效方法是电除颤，时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟复苏成功率下降7﹪-10﹪，尽早除颤可显著提高复苏成功率。　　除颤电极的位置，胸骨电极片置于患者右锁骨下方，心尖电极片放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。　　除颤能量　　如采用双项波电除颤可选择150-200J(焦耳),如使用单相波电除颤应选择360J，一次电击无效，应继续胸外按压和人工通气，约2分钟后必要时再次除颤。第二次及以后续的除颤能量应和第一次相当，也可考虑提高能量。　　每台除颤器都有其自己规定的除颤能量，临床以除颤器规定的能量为准。第一、第二次除颤以规定的最低能量为宜。　　（三）、药物治疗　　心脏骤停者在进行心肺复苏时应尽早开通静脉通道，如静脉穿刺无法完成，也可以将复苏药物经气管给予。　　1.肾上腺素是心肺复苏的首选药物，可用于电击无效的室颤，无脉室速，心脏停搏或无脉性电生理活动。　　肾上腺素剂量1mg静脉注射，每3-5分钟重复，如已作气管插管，也可用1-3mg加10ml等渗盐水稀释后经气管注入，必要时3-5分钟重复一次。　　2.抗心律失常药物，常用药是胺碘酮，也可考虑用利多卡因。给予1-3次除颤加心肺复苏及肾上腺素之后仍然是室颤，无脉室速，考虑给予抗心律失常药物。　　⑴.胺碘酮：150mg静脉推注（10分钟），1mg/min维持。　　⑵.利多卡因：1.5mg/kg静脉推注，3-5分钟重复。　　3.碳酸氢钠：复苏过程中产生的代谢性酸中毒通过改善通气常可得到改善，不应积极补充碳酸氢钠纠正，如心脏骤停时间过长者，或早已存在代谢性酸中毒，高钾血症患者，可适当补充碳酸氢钠，但应防止产生碱中毒。　　4.阿托品：严重心动过缓，1mg静脉推注，可反复使用。　　四、复苏后的处理　　心脏骤停复苏后自主循环的恢复仅是猝死幸存者复苏后治疗过程的开始。因为患者在经历全身性缺血性损伤后，将进入更加复杂的缺血再灌注损伤阶段。心肺复苏后的处理原则和措施包括维持有效的循环和呼吸功能，特别是脑灌注，防止再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防治脑水肿，急性肾衰竭和继发感染等。其中重点是脑复苏。　　1、原发致心脏骤停疾病的治疗　　全面的心血管系统及相关因素的评估，寻找引起心脏骤停的原因，尤其是否有急性心梗发生及电解质紊乱存在并及时处理。　　2、维持有效循环　　心脏骤停后常伴出现血液动力学不稳定，导致低血压，低心排出量，找出其原因，是容量不足，血管调节机能异常和功能不全所致。　　3、维持呼吸　　自主呼吸恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍，有些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。　　4、防治脑缺氧和脑水肿　　亦称脑复苏。脑复苏是心肺复苏最后成功的关键，在缺氧状态下脑血流的自主调节功能丧失，脑血流的维持主要依赖脑灌注压，任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压降低的因素均可减低脑灌注压，从而进一步减少脑血流。对昏迷患者应维持正常的或轻微增高的平均动脉压，降低增高的颅内压，以保证良好的脑灌注。 　　主要措施包括：　　①、降温：低温治疗是保护神经系统和心脏功能的最重要治疗策略，昏迷患者体温降低至32—34℃，并维持12—24小时；　　②、脱水：应用渗透性利尿剂配合降温处理，以减轻脑组织水肿和降低颅压，有助于大脑功能恢复；　　③、防治抽搐：应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降低过程的寒战反应；　　④、高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散，提高脑组织氧分压；改善脑缺血，降低颅内压；　　⑤、促进早期脑血流灌注，抗凝已疏通微循环，用钙通道阻滞剂解除脑血管痉挛。　　5、防治急性肾衰竭　　如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，则易发生急性肾衰竭，原有肾病变的老年患者尤为多见，心肺复苏早期出现的肾衰竭多为进行肾缺血所致，由于常已使用过大剂量脱水剂和利尿剂，临床上可表现为尿量正常或增多，但血肌酐升高。防治急性肾衰竭时应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物，若注射呋塞米后仍无尿或少尿，则提高出现急性肾衰竭。　　6、及时发现和纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡，防治并发感染，有意识障碍患者，应留置导尿并尽早应用胃肠道营养。 　　心肺复苏有效指标　　1、能触及大动脉搏动；　　2、血压：收缩压大于60mmHg；　　3、紫绀逐渐消退，肤色转红润；　　4、扩大的瞳孔再度缩小；　　5、出现自主呼吸。(宋学书)